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pt闪电牛-你还在将激素作为严重过敏的首选吗?-六所网
网络整理   发布时间:2020-01-11 18:52:23

pt闪电牛-你还在将激素作为严重过敏的首选吗?

pt闪电牛,作者 | 广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新

来源 | 医学界儿科频道

有一次,病房一个小朋友输血过程中,突然出现全身皮肤潮红、瘙痒,伴有呼吸急促。这时候上级医师指示,迅速予地塞米松推注及非那根肌注。这时候,我脑海里迅速飘过几个问题:该儿童属于严重过敏反应吗?严重过敏反应有哪些临床表现?这种过敏状态用地塞米松及非那根抗过敏对吗?儿童严重过敏反应应怎么处理?

一、儿童严重过敏反应日趋增多,却难以界定

严重过敏反应在儿科诊疗中越来越多见,尤其是儿科急诊,但由于尚无统一定义,缺乏特异性的临床诊断标准,延误诊断是主要的死亡原因。由于儿童严重过敏反应进展迅速且有潜在致死性,病情严重程度难以预料,早期诊断非常重要。

世界变态反应组织(wao)及英国复苏理事会(resuscitation council of uk)均将严重过敏反应定义为“一种严重的、威胁生命的、全身性或系统性的超敏反应”。欧洲变态反应和临床免疫学将其定义为“一种严重的、危及生命的、全身性或系统性的过敏性疾病,表现为快速进展的危及生命的呼吸和/或循环问题,并通常伴有皮肤黏膜的改变”。

图一:严重过敏反应示意图(图片来源于网络)

尽管具体阐述存在差异,上述三个机构均强调了严重过敏反应的几个特点:严重、威胁生命、全身性或系统性、病情变化迅速及不可预测性。

值得提醒的是,仅仅皮肤黏膜改变不足以诊断严重过敏反应。不伴有呼吸或循环问题的皮肤黏膜和胃肠道症状是全身过敏反应,但通常不会危及生命,因此不属于严重过敏反应。

严重过敏反应一旦发生,越早发现及处理,预后越好。儿童严重过敏反应起病急,进展快,个体差异大,容易延误诊断。

二、儿童严重过敏反应的早期识别

儿童严重过敏反应发生时,可表现出多系统、多器官受累的临床表现,要在短时间内立即识别并非易事。可通过以下几个方面进行评估:

临床表现

皮肤黏膜

潮红、红斑、瘙痒、荨麻疹、血管性水肿及温觉过敏等;

呼吸系统

声音嘶哑、咳嗽、喘鸣、呼吸频率增快、喉头水肿、呼吸困难、紫绀、吞咽困难、因缺氧意识不清、呼吸停止等;

循环系统

心悸、出汗、面色苍白、肢端凉、低血压、心动过速、心律失常、休克、心跳骤停等;

消化系统

恶心、呕吐、痉挛性腹痛、腹泻、大便失禁等;

神经系统

烦躁、头晕,因脑缺氧缺血和脑水肿出现意识水平下降或丧失、抽搐、昏迷等;

其他

流泪、喷嚏、口腔烧灼感、结膜充血等。

图二:严重过敏反应图示(图片来源于网络keyword-suggestions)

需要注意的是,90%严重过敏反应有皮肤黏膜表现,常常为严重过敏反应最早的征象,但仍有部分过敏反应患儿可不伴有皮肤黏膜改变。

呼吸和循环系统可单一或联合受累,需注意与儿童屏气发作、心律失常、血管迷走神经性晕厥等鉴别。而神经系统表现通常继发于呼吸及循环系统表现,具有疾病进展的提示作用。此外,消化系统症状由于症状隐蔽或孤立,经常被忽视。

三、儿童严重过敏反应的诊断

图三:英国复苏理事会(resuscitation council of uk)指南

由于严重过敏反应缺乏特异性的临床诊断标准,医生很难迅速做出诊断,导致发病率被低估。英国复苏理事会(resuscitation council of uk)为了能帮助临床医生正确诊断、帮助非专业人士识别严重过敏反应,提出了严重过敏反应的诊断标准:

严重过敏反应的诊断标准

出现以下三项全部符合则高度疑诊:

急性起病;

皮肤和/或黏膜改变(皮疹、荨麻疹、血管性水肿等);

威胁生命的呼吸道(airway,a)和/或呼吸道(breathing,b)和/或循环改变(circulation,c);

以下两项有助于诊断:

接触已知过敏原;

胃肠道症状;

注:仅有皮肤黏膜改变不足以诊断

四、糖皮质激素vs肾上腺素?

不知道从什么时候开始,地塞米松、非那根及葡萄糖酸钙成为严重过敏反应的“标配”,那么这种处理正确吗?

严重过敏反应的处理包括发作期治疗以及避免再次发作的社区管理。其中,快速治疗的发作期治疗非常关键的因素。

欧洲变态反应学及临床免疫学会(european academy of ailergology and clinical immunology.eaaci)、英国复苏理事会(resuscitation council of uk)均针对儿童严重过敏反应制定一个实用的指南,并且越来越得到学术界的公认:

无论在医院还是社区,肌肉注射肾上腺素均是儿童严重过敏反应的一线治疗,且一旦诊断就应该立即使用!首选药物是肾上腺素(a级证据)!

图四:智能的肾上腺素笔(图片来源于网络)

上述指南同时指出,无论是容量复苏、雾化吸入支气管舒张剂,还是抗组胺治疗药、糖皮质激素等都是肌肉注射肾上腺素的辅助治疗。

也就是说,指南强调肾上腺作为儿童严重过敏反应的一线用药,而其他药物均作为辅助用药。

指南指出,不应该把皮质激素作为严重过敏反应的一线治疗!原因是糖皮质激素起效不够快,尚无证据证实糖皮质激素能降低迟发反应的危险。况且,指南建议若使用糖皮质激素作为辅助治疗,建议选用氢化可的松或甲泼尼龙。

五、为什么指南着重强调肾上腺素作为一线用药?

指南为什么强调肾上腺素作为一线用药呢?指南指出,早期使用肾上腺素可以改善预后(c级证据),但肾上腺素在儿科仍未得到充分使用。之所以强调肾上腺素作为一线用药,主要基于以下原因:

a)肾上腺素能通过α受体效应使外周小血管收缩,使血压升高和冠脉灌注充盈,可减轻荨麻疹和血管性水肿;

b)通过β1受体效应增加心率及心肌收缩力;

c)通过β2受体效应使血管扩张,抑制炎症介质的释放;

d)增加肥大细胞/嗜碱性粒细胞内的camp水平,抑制炎症介质的释放;

e)扩张支气管平滑肌;

f)减少肝静脉阻力,增加回心血量;

图五:强调肾上腺素的及时应用(图片来源见水印)

六、肌注肾上腺素有禁忌症吗?

无论是欧洲变态反应学及临床免疫学会(eaaci)还是英国复苏理事会(resuscitation council of uk)均指出:儿童没有使用肾上腺素的绝对禁忌证。

事实上,正确的剂量肌肉注射肾上腺素副作用极为罕见,但静脉给予肾上腺素可导致危及生命的高血压或心律失常。

有研究表明,肾上腺素肌肉注射是首选,因为肌肉注射肾上腺素快速起效,用药后10 min达峰浓度,比静脉用药更加安全,且作用时间更长,注射的最佳部位在股外侧肌(大腿外侧)。

值得指出的是,没有绝对禁忌症,并不意味着没有相对禁忌症。相对于成人来说,小儿患冠心病或心律失常的概率很低。例如,对于食物过敏而儿童,若患儿同时患有肥厚型梗阻性心肌病,使用肾上腺素有发生心动过速的危险。即便如此,鉴于严重过敏反应的凶险,儿科医生必须权衡危险效益比,要考虑肾上腺素在严重过敏反应时的救命作用。

图六:肾上腺素注射部位示意图:大腿前外侧(图片来源于网络yahoo)

七、肾上腺素使用方法

肾上腺素肌注比皮下注射迅速而有效,大腿前外侧肌肉注射比三角肌注射迅速而有效:

图七:英文原版:英国复苏理事会(resuscitation council of uk)

肾上腺素:1:1000(原液)

通用:0.01mg/kg,最大量0.5mg;

分年龄段:

小于6岁: 0.15 mg;

6到12岁: 0.3mg;

大于12岁: 0.5mg;

如有需要,可每5分钟重复1次;

后记

本文讨论了儿童严重过敏反应的定义、早期识别、诊断标准及强调肾上腺素作为一线用药的使用;无论是容量复苏、雾化吸入支气管舒张剂,还是抗组胺治疗药、糖皮质激素等都是肌肉注射肾上腺素的辅助治疗。那么,儿童严重过敏反应的综合诊治除了肾上腺素的使用,还包括哪些内容呢?请关注明天的《儿童严重过敏反应怎么办?》。

【参考文献】

1. y tse, g rylance.emergency management of anaphylaxis in children and young people: new guidance from the resuscitation council (uk).arch dis child educ pract ed 2009;94:97–101.

2. a.muraro, g.roberts, a.clark,et al. the management of anaphylaxis in childhood:position paper of the european academy of allergology and clinical immunology.allergy 2007;62:857-8(儿童严重过敏反应的处理:欧洲变态反应学及临床免疫学会指南,北京协和医院变态反应科青曼丽译,尹佳审校)

3.李玲. 儿童严重过敏反应的快速识别与早期处理.临床医药文献杂志,2015;28:5955-6

 
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